【再送信用】初診希望日入力フォーム

「(必須)」の項目は必ずご入力ください。

    １．氏名を入力してください(必須)

    ２．氏名のフリガナを入力してください(必須)

    ３．生年月日を入力してください(必須)

    年(西暦)

    月

    日

    ４．メールアドレスを入力してください(必須)　※入力間違いにご注意ください

    ５．希望の初診日(第3希望まで)と、ご来院される方を入力してください

    ※初診は、平日の月・火・水・金の午後(12：30/13：00/13：30)のみ承っております。それ以外の曜日・祝日を選択されてもお受けできません。また、お時間についてはこちらで指定させていただきます。
    ※GW・お盆期間・年末年始等、診療体制の変更により初診をお受けできない日がございます。事前にトップページ(https://www.hiroshima-hart.jp/)のお知らせをご確認ください。
    ※初診はご説明や診察にお時間を要するため、診療終了時刻(17時頃)までクリニックにご滞在いただく可能性がございます。
    ※通訳が必要な方は、通訳者の方と一緒に来院できる日付を選択してください。

    ★第1希望日を選択してください　(必須)
    （二週間後から2ヵ月以内以降の日付を選択できます）

    日付

    来院

    検査

    ★第2希望日を選択してください　(必須)
    （二週間後から2ヵ月以内以降の日付を選択できます）

    日付

    来院

    検査

    ★第3希望日を入力してください　(必須)
    （二週間後から2ヵ月以内以降の日付を選択できます）

    日付

    来院

    検査

    内容確認ページはございません。最後に内容のご確認をお願いいたします。
    (チェックして送信ボタンを押してください。)

    個人情報などのデータを安全に管理するため、SSLを利用した暗号化通信を使用しています。患者様の個人情報は、SSLによって保護されますのでご安心ください。また、いただいた情報は厳重に保管いたします。