初診予約の流れ

①「WEB問診表」をお送りください
(※まだこの時点で予約は完了しておりません)

②当院より予約日調整のお電話をさせていただきます
(※初診は月・火・水・金の午後のみです。午前、木・土はお受けできません)

③初診日時が決まりましたら、「初診日ご持参物」と「初診当日の流れ」をご確認ください

④初診ご予約日時にご来院ください

※WEB問診表を送信いただくと一旦仮予約となり、当院より予約日調整のお電話をさせていただきます。

初診日時が決定した時点で予約が確定となります。

※送信後、5日以内(土・日・祝祭日を除く)に当院からの連絡がない場合、もしくは、当院からの着信が残っている場合は、恐れ入りますが、直接お電話いただきますようお願い致します。

個人情報などのデータを安全に管理するため、SSLを利用した暗号化通信を使用しています。患者様の個人情報は、SSLによって保護されますのでご安心ください。また、いただいた情報は厳重に保管いたします。

WEB問診表

*は必須項目となります。
※ご来院時には問診表のご記入がございません。診察に必要な情報ですので、可能な限り正確な情報のご入力をお願いいたします。

    新型コロナウイルスに感染したことがありますか(妻) (必須)

    新型コロナウイルスに感染したことがありますか(夫) (必須)

    氏名(妻)(必須)

    氏名フリガナ(妻)(必須)

    生年月日(妻) (必須)

    血液型(妻) (必須) 選択してください。

    血液型Rh(妻) (必須) 選択してください。

    身長・体重(妻)

    職業(妻)(必須)

    勤務先名(妻)(必須)

    電話番号(妻)★ない場合は「なし」とご入力ください (必須)


    氏名(夫)(必須)

    氏名フリガナ(夫)(必須)

    生年月日(夫) (必須)

    血液型(夫) (必須) 選択してください。

    血液型Rh(夫) (必須) 選択してください。

    職業(夫) (必須)

    勤務先名(夫) (必須)

    電話番号(夫)★ない場合は「なし」とご入力ください (必須)


    自宅 郵便番号 (必須)

    自宅 住所 (必須) 番地、部屋番号までご入力ください

    結婚について(妻) (必須)

    結婚について(夫) (必須)

    結婚の時期 ★結婚されている方はご入力ください

    妊娠を希望してから何年になりますか (必須)

    喫煙歴について(妻) (必須)

    喫煙歴入力欄(妻)

    喫煙歴について(夫) (必須)

    喫煙歴入力欄(夫)

    HARTクリニック受診の理由 (必須) 選択してください。

    HARTクリニック受診の理由入力欄

    HARTクリニック受診の動機 (必須)

    HARTクリニック受診の動機入力欄 ★Aの方は施設名と医師名をご入力ください

    体外受精を希望されますか (必須)

    初経は何才のときですか (必須)

    月経は順調にありますか (必須)

    月経は何日型で、何日間続きますか (必須)

    月経のとき、痛みますか (必須)

    多月経の量は多いですか (必須)

    月経の中に血塊(かたまり)がありますか (必須)

    最近の月経は、いつからはじまり何日間続きましたか (必須)

    これまでの妊娠回数 (必須)

    これまでの妊娠・分娩について、該当するものにチェックをしてください (必須)

    ※ご夫婦間で共有していない妊娠歴のご記入はお控えください。

    上記妊娠歴について、A~D・年月・週数・児の性別・児の体重・健康状態をご入力ください
    ★例)①A 2010年5月 38週 男 3150g 健康 ②B 2012年6月 8週 等


    今までかかった主な病気とその時の年齢をご入力ください(妻) (必須)

    今までかかった主な病気とその時の年齢をご入力ください(夫) (必須)

    今まで受けた手術とその時の年齢をご入力ください(妻) (必須)

    今まで受けた手術とその時の年齢をご入力ください(夫) *(必須)

    アレルギーがあるもの(食べ物や薬剤含む)をご入力ください(妻) (必須)

    副作用がある薬剤や注射剤をご入力ください(妻) (必須)

    ご主人は精液検査を受けたことがありますか (必須)

    精液検査を受けた施設、時期、指摘された内容について ★検査ありの方はご入力ください


    今まで不妊治療を受けたことはありますか (必須)

    不妊治療期間は何年ですか ★治療ありの方はこれより下もご入力ください

    一般不妊治療施設名

    一般不妊治療で指摘された原因

    一般不妊治療で行ったものにチェックしてください (必須)

    一般不妊治療内容入力欄 ★上記で②と③にチェックをした方はご入力ください

    体外受精施設名

    体外受精の治療で行ったものにチェックしてください (必須)

    体外受精治療内容入力欄 ★上記でチェックをしたものについてご入力ください

    初診で、特に質問したいことをご入力ください

    内容確認ページはございません。最後に内容のご確認をお願いいたします。
    (チェックして送信ボタンを押してください。)