初診予約の流れ

※お知らせ※(2022/04/08)

現在、初診のお申し込みを多数いただいており、当院からのお電話に通常よりお時間をいただいております。何卒ご了承ください。

①下のフォームから「WEB問診表」をお送りください

内容を確認後、当院より予約日調整のお電話をさせていただきます

(※WEB問診表をお送りいただいた時点では、予約完了しておりません)

初診の予約日は、月・火・水・金の午後のみで承っております。
ご予約状況によって、来院時間を【12:30/13:00/13:30】のいずれかでご指定させていただいておりますので、予めご了承ください。
初診時の大まかなスケジュールについては、初診当日の流れをご確認ください。

お盆期間等、診療体制の変更により初診をお受けできない場合がございます。詳細につきましては、TOPページのお知らせよりご確認ください。

②初診日時が決まりましたらご予約完了となります

初診日までに「初診日ご持参物」と「初診当日の流れ」をご確認ください

③初診ご予約日時にご来院ください

※WEB問診表を送信後、5日以内(土・日・祝祭日を除く)に当院からの連絡がない場合、もしくは、当院からの着信が残っている場合は、恐れ入りますが、直接お電話いただきますようお願い致します。

※現在、初診のお申し込みを多数いただいており、当院からのお電話に通常よりお時間をいただいております。恐れ入りますが、当院から着信があった場合のみお電話いただきますようお願いいたします。

※お住まいの国によっては、WEB問診表が送信できない場合がございます。その場合は、国内から送信いただくか、診療時間内にクリニックへお電話ください。

個人情報などのデータを安全に管理するため、SSLを利用した暗号化通信を使用しています。患者様の個人情報は、SSLによって保護されますのでご安心ください。また、いただいた情報は厳重に保管いたします。

WEB問診表

*は必須項目となります。
※ご来院時には問診表のご記入がございません。診察に必要な情報ですので、可能な限り正確な情報のご入力をお願いいたします。

    治療内容の希望について (必須)

    氏名(妻)(必須)

    氏名フリガナ(妻)(必須)

    生年月日(妻) (必須)

    血液型(妻) (必須) 選択してください。

    血液型Rh(妻) (必須) 選択してください。

    身長・体重(妻)(必須)

    身長

    体重

    携帯電話番号(ハイフン付き)(妻)※ない場合は自宅の電話番号をご入力ください (必須)

    職業(妻)(必須)

    勤務先名(妻)(必須)


    氏名(夫)(必須)

    氏名フリガナ(夫)(必須)

    生年月日(夫) (必須)

    血液型(夫) (必須) 選択してください。

    血液型Rh(夫) (必須) 選択してください。

    携帯電話番号(ハイフン付き)(夫)※ない場合は自宅の電話番号をご入力ください (必須)

    職業(夫) (必須)

    勤務先名(夫) (必須)


    自宅 郵便番号 (必須)

    自宅 住所 (必須) 番地、部屋番号までご入力ください


    結婚について(妻) (必須)

    結婚について(夫) (必須)

    ご入籍年月日 ※結婚されている方はご入力ください

    妊娠を希望してから何年になりますか (必須)

    喫煙歴について(妻) (必須)

    ★喫煙歴入力欄(妻)※「喫煙中」の方は1.を、「以前喫煙」の方は2.をご入力ください

    【喫煙中】1.本数/1日

    【以前喫煙】2.禁煙歴

    喫煙歴について(夫) (必須)

    ★喫煙歴入力欄(夫) ※「喫煙中」の方は1.を、「以前喫煙」の方は2.をご入力ください

    【喫煙中】1.本数/1日

    【以前喫煙】2.禁煙歴

    HARTクリニック受診の理由 (必須) 選択してください。


    ★HARTクリニック受診の理由入力欄

    HARTクリニック受診の動機 (必須)

    ★HARTクリニック受診の動機入力欄 ※Aの方は施設名と医師名をご入力ください

    体外受精を希望されますか (必須)

    初経は何才のときですか (必須)

    月経は順調にありますか (必須)

    月経は何日型で、何日間続きますか (必須)

    周期

    日数

    月経のとき、痛みますか (必須)

    多月経の量は多いですか (必須)

    月経の中に血塊(かたまり)がありますか (必須)

    最近の月経は、いつからはじまり何日間続きましたか (必須)

    開始日

    日数

    これまでの妊娠回数 (必須)

    これまでの妊娠・分娩について、該当するものにチェックをしてください (必須)

    ※ご夫婦間で共有していない妊娠歴のご記入はお控えください。


    ★上記妊娠歴について、A~E・年月・その時の年齢・週数・児の性別・児の体重・児の健康状態を分かる範囲でご入力ください
     例)①A 2015年5月 30歳 38週 男 3150g 健康 ②B 2020年10月 35歳 8週 等


    今までかかった主な病気とその時の年齢をご入力ください(妻) (必須)

    今までかかった主な病気とその時の年齢をご入力ください(夫) (必須)

    今まで受けた手術とその時の年齢をご入力ください(妻) (必須)

    今まで受けた手術とその時の年齢をご入力ください(夫) (必須)

    アレルギーがあるもの(食べ物や薬剤含む)をご入力ください(妻) (必須)

    副作用がある薬剤や注射剤をご入力ください(妻) (必須)

    ご主人は精液検査を受けたことがありますか (必須)


    ★精液検査を受けた施設、時期、指摘された内容について ※検査「あり」の方はご入力ください

    施設

    時期

    内容


    今まで不妊治療を受けたことはありますか (必須)

    治療歴「あり」の方は、下記情報をわかる範囲で全てご入力ください

    不妊治療期間は何年ですか

    一般不妊治療施設名

    一般不妊治療で指摘された原因

    一般不妊治療で行ったものにチェックしてください (必須)

    ★一般不妊治療内容入力欄 ※上記で②と③にチェックをした方はご入力ください

    ②の結果

    ③の回数

    体外受精施設名

    これまでに、保険診療での体外受精の治療を行ったことがありますか

    体外受精の治療で行ったものにチェックしてください (必須)

    ★①採卵について、実施回数と最終実施時期をご入力ください

    回数

    時期

    ★②IVFについて、実施回数をご入力ください

    回数

    ★③ICSIについて、実施回数をご入力ください

    回数

    ★④新鮮胚移植について、実施回数と最終移植時期をご入力ください

    回数

    時期

    ★⑤凍結胚移植について、実施回数と最終移植時期をご入力ください

    回数

    時期

    ※今後の治療に関わりますので、可能な限り正確な情報のご入力をお願いいたします

    初診で、特に質問したいことをご入力ください

    内容確認ページはございません。最後に内容のご確認をお願いいたします。
    (チェックして送信ボタンを押してください。)