※本案内は自費診療で治療を受けられた患者さまのみ対象となります。保険診療の場合は個別でのご案内となりますので、延長を希望される際は、必ずクリニックまでお電話ください。保険診療の患者さまは、お電話なくご郵送・お振込みいただいても受理できませんのでご注意ください。

凍結保存胚の延長について

凍結保存胚の延長手続きは従来、来院され延長手続き同意書を書面で確認し、その後に代金をお支払いいただき終了しておりましたが、2022年4月1日より、ご来院の必要なく、同意書の郵送費用のお振込みにて完了することとしました。

本案内の前に、すでにご来院のお願いをお伝えさせていただいた症例につきましても、凍結期限が2022年4月1日以降であれば、ご郵送とお振込みにてご対応可能です。

延長にあたって今後の方針等の確認を希望される場合は、これまで通りご予約・ご来院いただいて構いません。

≪注意事項≫

・保存期間終了時点で延長手続きや一切のご連絡がない場合は、保存延長の意思がなく凍結保存胚の所有権を放棄したものとみなし、原則廃棄致します。

45歳以上の方は、産科リスクの相談・検討が必要なため、ご来院が必要となります。

凍結保存胚の延長手続き

採卵後に医師からお渡しする説明書「今回の採卵について」に記入してある凍結日から2年後)か、もしくは、卒業時に看護師からお渡しするハガキ「凍結胚をお預かりしています」で凍結期限をご確認ください

ホームページより凍結胚保存延長同意書をダウンロード・印刷し、必要事項を記入してください

凍結期限内、または電話連絡後1週間以内に、同意書のご郵送と費用のお振込みをお願いいたします

※凍結期限が分からない場合や、その他ご不明点がある場合は、診療時間内にクリニックへお電話ください。

※海外在住の場合はメールにてお手続き可能です。「お問い合わせフォーム」より延長希望の旨ご連絡ください。

≪同意書の記入箇所について≫

①保管期限を確認して、『延長保存期限  年 月 日』に記入してください

②2.の『同意します』『同意しません』のどちらかに○をつけてください

③書面下部の『記入年月日』、『住所』、『妻・夫直筆署名』を記入してください

費用のお振込みについて

クリニックの費用振込先口座へ、凍結期限内、または電話連絡後1週間以内に55,000円をお振込みください。(振込手数料はご負担ください)

銀行振込み時、振込名義人欄のお名前に必ずIDコード(診察券番号)をつけてお振込みください。

例)9000ヒロシマ ハナコ

振込先口座がご不明な場合は、再診WEB予約システム(@Link)へログインいただき、「お知らせ」よりご確認ください。

再診WEB予約システムへログインができない場合は、診療時間内にクリニックへお電話ください。