【再送信用】初診希望日入力フォーム 「(必須)」の項目は必ずご入力ください。 1.氏名を入力してください(必須) 2.氏名のフリガナを入力してください(必須) 3.生年月日を入力してください(必須) 年(西暦) 年を選択1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年2023年2024年2025年2026年2027年2028年2029年2030年2031年2032年2033年2034年2035年2036年2037年2038年2039年2040年2041年2042年2043年2044年2045年2046年2047年2048年2049年2050年2051年2052年2053年2054年2055年2056年2057年2058年2059年2060年2061年2062年2063年2064年2065年2066年2067年2068年2069年2070年2071年2072年2073年2074年2075年2076年2077年2078年2079年2080年2081年2082年2083年2084年2085年2086年2087年2088年2089年2090年2091年2092年2093年2094年2095年2096年2097年2098年2099年 月 月を選択1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 日 日を選択1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 4.メールアドレスを入力してください(必須) ※入力間違いにご注意ください 5.初診予約について、希望の受診日・来院される方・検査時間・診察時間を、第1希望日~第3希望日まで入力してください 受診日 平日の月・火・水・金から第3希望日まで選択してください ※木・土・祝日はご予約を承っておりません。 ※第1~3希望日は異なる日付を選択してください。 ・4週間先~2ヵ月以内の日付が選択できます。 来院 受診日に来院される方を選択してください 検査時間 診察前に各種検査(血液検査・精液検査)を行います 9:00~11:00から来院希望時間を選択してください ・受診日に対して第2希望まで選択してください。 ・精液検査は医師より指示が出た方のみ実施いたします。 ・検査後~診察予定時刻まで外出いただくことも可能です。 診察時間 検査結果をもとに診察(約30~60分)を行います 13:00/14:00/15:00から希望時間を選択してください ・受診日に対して第3希望まで選択してください。 ・初診は、診察や説明にお時間を要する為余裕をもってご選択ください。 診察終了後、看護師による説明(約30分)があります ※初診の検査と診察は同一日での実施となります ★第1希望の受診日について入力してください (必須) 受診日 (木/土/祝日 予約不可) 来院 -選択-ご夫婦奥様のみ 検査時間① (第1希望) -選択-9:009:3010:0010:3011:00 検査時間② (第2希望) -選択-9:009:3010:0010:3011:00 診察時間① (第1希望) -選択-13:0014:0015:00 診察時間② (第2希望) -選択-13:0014:0015:00 診察時間③ (第3希望) -選択-13:0014:0015:00 ★第2希望の受診日について入力してください (必須) ※第1希望と異なる日付を選択してください 受診日 (木/土/祝日 予約不可) 来院 -選択-ご夫婦奥様のみ 検査時間① (第1希望) -選択-9:009:3010:0010:3011:00 検査時間② (第2希望) -選択-9:009:3010:0010:3011:00 診察時間① (第1希望) -選択-13:0014:0015:00 診察時間② (第2希望) -選択-13:0014:0015:00 診察時間③ (第3希望) -選択-13:0014:0015:00 ★第3希望の受診日について入力してください (必須) ※第1、第2希望と異なる日付を選択してください 受診日 (木/土/祝日 予約不可) 来院 -選択-ご夫婦奥様のみ 検査時間① (第1希望) -選択-9:009:3010:0010:3011:00 検査時間② (第2希望) -選択-9:009:3010:0010:3011:00 診察時間① (第1希望) -選択-13:0014:0015:00 診察時間② (第2希望) -選択-13:0014:0015:00 診察時間③ (第3希望) -選択-13:0014:0015:00 内容確認ページはございません。最後に内容のご確認をお願いいたします。 (チェックして送信ボタンを押してください。) 入力された内容を確認しました 個人情報などのデータを安全に管理するため、SSLを利用した暗号化通信を使用しています。患者様の個人情報は、SSLによって保護されますのでご安心ください。また、いただいた情報は厳重に保管いたします。