【再送信用】初診希望日入力フォーム

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１．氏名を入力してください(必須)

２．氏名のフリガナを入力してください(必須)

３．生年月日を入力してください(必須)

４．メールアドレスを入力してください(必須)　※入力間違いにご注意ください

５．初診予約について、希望の受診日・来院される方・検査時間・診察時間を、第1希望日～第3希望日まで入力してください

受診日	平日の月・火・水・金から第3希望日まで選択してください ※木・土・祝日はご予約を承っておりません。 ※第1～3希望日は異なる日付を選択してください。・4週間先～2ヵ月以内の日付が選択できます。
来院	受診日に来院される方を選択してください
検査時間	診察前に各種検査(血液検査・精液検査)を行います 9:00～11:00から来院希望時間を選択してください・受診日に対して第2希望まで選択してください。・精液検査は医師より指示が出た方のみ実施いたします。・検査後～診察予定時刻まで外出いただくことも可能です。
診察時間	検査結果をもとに診察(約30～60分)を行います 13:00/14:00/15:00から希望時間を選択してください・受診日に対して第3希望まで選択してください。・初診は、診察や説明にお時間を要する為余裕をもってご選択ください。診察終了後、看護師による説明(約30分)があります ※初診の検査と診察は同一日での実施となります

★第1希望の受診日について入力してください　(必須)

★第2希望の受診日について入力してください　(必須)
※第1希望と異なる日付を選択してください

★第3希望の受診日について入力してください　(必須)
※第1、第2希望と異なる日付を選択してください

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