※本案内は自費診療で治療を受けられた患者さまのみ対象となります。保険診療で治療を受けられた患者さまは、期限内に、お手元にある凍結胚延長同意書の郵送とお振込をお願いいたします。同意書がお手元にない場合は、期限日までにご来院ください。
凍結保存胚の延長について（自費診療の方のみ）
自費診療にて治療をされた方に関しましては、ご来院の必要なく、同意書の郵送と費用のお振込みにて凍結保存の延長が可能となります。
延長にあたって今後の方針等の確認を希望されたい場合は、診察のご予約をお願いいたします。
≪注意事項≫
・保存期間終了時点で延長手続きや一切のご連絡がない場合は、保存延長の意思がなく凍結保存胚の所有権を放棄したものとみなし、原則廃棄致します。
・45歳以上の方は、産科リスクの相談・検討が必要なため、ご来院が必要となります。
凍結保存胚の延長手続き
採卵後に医師からお渡しする説明書「今回の採卵について」に記入してある凍結日から2年後か、もしくは、卒業時に看護師からお渡しするハガキ「凍結胚をお預かりしています」で凍結期限をご確認ください
ホームページより凍結胚保存延長同意書をダウンロード・印刷し、必要事項を記入してください
凍結期限内、または電話連絡後1週間以内に、同意書のご郵送と費用のお振込みをお願いいたします
郵送いただいた同意書と費用のお振込みが確認でき次第、次回の凍結期限を記載した同意書控えと領収書をご返送いたします
※凍結期限が分からない場合や、その他ご不明点がある場合は、診療時間内にクリニックへお電話ください。
※海外在住の場合はメールにてお手続き可能です。「お問い合わせフォーム」より延長希望の旨ご連絡ください。フォームからお送りいただけない場合は、診察時間内にクリニックへお電話ください。
≪同意書の記入箇所について≫
書面下部の『記入年月日』、『住所』、『妻・夫直筆署名』を記入してください
※『延長保存期限 年 月 日』は空欄のままお送りください