こちらは対面カウンセリングについてのご案内です。オンラインでのカウンセリングをご希望の方は、「オンラインカウンセリング について」をご覧ください。

対面カウンセリング申し込みの流れ

①「再診WEB予約」より、ご希望のお時間でカウンセリングをご予約ください

②ご予約日の前日までに、「対面カウンセリング WEB問診表」をご入力いただき送信してください

③カウンセリング予約日にご来院ください

対面カウンセリング WEB問診表

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    １.今回予約されたカウンセリングは何回目ですか (必須)　選択してください

    ★１.で「初回」を選択された方はお答えください

    １-２.今までに臨床心理士や公認心理師による心理カウンセリングを受けたことはありますか 　選択してください

    ★１-２.で「ある」を選択された方はお答えください

    １-３.いつ頃どこで受けられたか分かる範囲でお答えください

    ２.カウンセリング無料券の使用について選択してください(必須)

    カウンセリング無料券の有効期限記入欄　★例）○年○月○日から○ヶ月以内／○年○月○日まで有効

    ３.申込者氏名を入力してください(必須)

    ４.診察券番号を入力してください(必須)

    ５.カウンセリングを受ける方はどなたですか (必須)　選択してください

    カウンセリングを受ける方その他入力欄　★受ける方の氏名と申込者との関係を入力してください

    ６.連絡のつく電話番号を入力してください (必須)

    ７.今回のカウンセリングで話題にしたい内容について、簡単で結構ですのでご記入ください　★自由にご入力ください

    ８.カウンセリングを受けられるにあたって、下記事項にご同意いただく必要がございます。全てをお読みいただき、理解いただけたらチェックをつけてください。 (必須)




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