こちらは対面カウンセリングについてのご案内です。オンラインでのカウンセリングをご希望の方は、「オンラインカウンセリング について」をご覧ください。 対面カウンセリング申し込みの流れ ①「再診WEB予約」より、ご希望のお時間でカウンセリングをご予約ください ②ご予約日の前日までに、「対面カウンセリング WEB問診表」をご入力いただき送信してください ③カウンセリング予約日にご来院ください 対面カウンセリング WEB問診表 ※必須項目は必ずご入力ください 個人情報などのデータを安全に管理するため、SSLを利用した暗号化通信を使用しています。患者様の個人情報は、SSLによって保護されますのでご安心ください。また、いただいた情報は厳重に保管いたします。 1.今回予約されたカウンセリングは何回目ですか (必須) 選択してください —以下から選択してください—初回(設問1-2.へ)2回目以降(設問2.へ) ★1.で「初回」を選択された方はお答えください 1-2.今までに臨床心理士や公認心理師による心理カウンセリングを受けたことはありますか 選択してください —以下から選択してください—ある(設問1-3.へ)ない(設問2.へ) ★1-2.で「ある」を選択された方はお答えください 1-3.いつ頃どこで受けられたか分かる範囲でお答えください 2.カウンセリング無料券の使用について選択してください(必須) —以下から選択してください—使用する(下の欄に有効期限をご入力ください)使用しない(設問3.へ) カウンセリング無料券の有効期限記入欄 ★例)○年○月○日から○ヶ月以内/○年○月○日まで有効 3.申込者氏名を入力してください(必須) 4.診察券番号を入力してください(必須) 5.カウンセリングを受ける方はどなたですか (必須) 選択してください —以下から選択してください—申込者申込者とパートナーその他(下の欄に入力してください) カウンセリングを受ける方その他入力欄 ★受ける方の氏名と申込者との関係を入力してください 6.連絡のつく電話番号を入力してください (必須) 7.今回のカウンセリングで話題にしたい内容について、簡単で結構ですのでご記入ください ★自由にご入力ください 8.カウンセリングを受けられるにあたって、下記事項にご同意いただく必要がございます。全てをお読みいただき、理解いただけたらチェックをつけてください。 (必須) カウンセリングは人数に関わらず1回1000円(税込)、所要時間は50分です。(※初回あるいは、無料券をご使用の場合は無料) キャンセルの場合、料金はかかりませんが、必ず事前にご連絡をお願い致します。 遅れる場合には、事前にご連絡をお願い致します。連絡なく遅れられた場合には、終了時刻までの対応となり、時間の延長などは致しません。 あなたがカウンセラーと話した内容などの個人情報は、すべて秘密厳守されます。(自害他害がある場合はこの限りではありません。)ただし、カルテには面談の回数、面談の概要は記載されます。記載についてのご希望がありましたらご相談ください。 お子様を連れてのカウンセリングはお受けできませんが、当院の託児室を利用することが可能です。託児室をご利用される場合は、午前(9時/11時)でのカウンセリングご予約と、託児室のご予約がそれぞれ必要です。 内容確認ページはございません。最後に内容のご確認をお願いいたします。 (チェックして送信ボタンを押してください。) 入力された内容を確認しました