1.希望の初診日(第3希望まで)と、ご来院される方を入力してください
※初診は、平日の月・火・水・金の午後(12:30/13:00/13:30)のみ承っております。それ以外の曜日・祝日を選択されてもお受けできません。また、お時間についてはこちらで指定させていただきます。
※GW・お盆期間・年末年始等、診療体制の変更により初診をお受けできない日がございます。事前にトップページ(https://www.hiroshima-hart.jp/)のお知らせをご確認ください。
※初診はご説明や診察にお時間を要するため、診療終了時刻(17時頃)までクリニックにご滞在いただく可能性がございます。
※通訳が必要な方は、通訳者の方と一緒に来院できる日付を選択してください。
★第1希望日を選択してください (必須)
(二週間後から2ヵ月以内の日付を選択できます)
★第2希望日を選択してください (必須)
(二週間後から2ヵ月以内の日付を選択できます)
★第3希望日を入力してください (必須)
(二週間後から2ヵ月以内の日付を選択できます)
7.結婚について
結婚について(妻) (必須)
結婚について(夫) (必須)
7-1.ご入籍年月日 ※結婚されている方はご入力ください
8.妊娠を希望してから何年になりますか (必須)
9.喫煙状況について
9-1.喫煙歴について(妻) (必須)
★喫煙歴入力欄(妻)
※「喫煙中」の方は1.を、「以前喫煙」の方は2.をご入力ください
9-2.喫煙歴について(夫) (必須)
★喫煙歴入力欄(夫)
※「喫煙中」の方は1.を、「以前喫煙」の方は2.をご入力ください
14.初経は何才のときですか (必須)
15.月経は順調にありますか (必須)
16.月経は何日型で、何日間続きますか (必須)
17.月経のとき、痛みますか (必須)
18.月経の量は多いですか (必須)
19.月経の中に血塊(かたまり)がありますか (必須)
20.最近の月経は、いつからはじまり何日間続きましたか (必須)