WEB問診表

「(必須)」の項目は必ずご入力ください。未入力の場合送信できません。

※来院後の問診表の記入はございません。なるべく正確な情報の入力をお願いいたします。

※問診表は日本語でご入力ください。日本語が分からない場合は、通訳の方などを通してご入力ください。また、診察の際は通訳者と一緒にご来院いただく必要があります。

    １．希望の初診日(第3希望まで)と、ご来院される方を入力してください

    ※初診は、平日の月・火・水・金の午後(12：30/13：00/13：30)のみ承っております。それ以外の曜日・祝日を選択されてもお受けできません。また、お時間についてはこちらで指定させていただきます。
    ※GW・お盆期間・年末年始等、診療体制の変更により初診をお受けできない日がございます。事前にトップページ(https://www.hiroshima-hart.jp/)のお知らせをご確認ください。
    ※初診はご説明や診察にお時間を要するため、診療終了時刻(17時頃)までクリニックにご滞在いただく可能性がございます。
    ※通訳が必要な方は、通訳者の方と一緒に来院できる日付を選択してください。

    ★第1希望日を選択してください　(必須)
    （二週間後から2ヵ月以内の日付を選択できます）

    日付

    来院

    ★第2希望日を選択してください　(必須)
    （二週間後から2ヵ月以内の日付を選択できます）

    日付

    来院

    ★第3希望日を入力してください　(必須)
    （二週間後から2ヵ月以内の日付を選択できます）

    日付

    来院

    ２．話せる言語について(必須)
    ※日本語以外の場合、通訳者の氏名(カタカナ)と電話番号をご入力ください
    日本語日本語以外(通訳者・連絡先を入力)

    ３．治療内容の希望について (必須)

    ４．患者さまご本人（妻）について
    氏名（妻）(必須)

    氏名フリガナ（妻）(必須)

    生年月日（妻） (必須)

    血液型（妻） (必須)

    血液型Rh（妻） (必須)

    身長・体重（妻）(必須)

    身長

    体重

    携帯電話番号(ハイフン付き)（妻） (必須)
    ※ない場合は自宅の電話番号をご入力ください

    職業（妻）(必須)

    勤務先名（妻）(必須)

    ５．ご主人（パートナー）について
    氏名（夫）(必須)

    氏名フリガナ（夫）(必須)

    生年月日（夫） (必須)

    血液型（夫） (必須)

    血液型Rh（夫） (必須)

    携帯電話番号(ハイフン付き)（夫）(必須)
    ※ない場合は自宅の電話番号をご入力ください

    職業（夫） (必須)

    勤務先名（夫） (必須)

    ６．ご自宅の住所を入力してください
    郵便番号 (必須)

    住所 (必須)　※番地、部屋番号までご入力ください

    ７．結婚について
    結婚について（妻） (必須)

    結婚について（夫） (必須)

    ７-１．ご入籍年月日　※結婚されている方はご入力ください

    ８．妊娠を希望してから何年になりますか (必須)

    ９．喫煙状況について
    ９-１．喫煙歴について（妻） (必須)

    ★喫煙歴入力欄（妻）
    ※「喫煙中」の方は1.を、「以前喫煙」の方は2.をご入力ください

    【喫煙中】1.本数/1日

    【以前喫煙】2.禁煙歴

    ９-２．喫煙歴について（夫） (必須)

    ★喫煙歴入力欄（夫）
    ※「喫煙中」の方は1.を、「以前喫煙」の方は2.をご入力ください

    【喫煙中】1.本数/1日

    【以前喫煙】2.禁煙歴

    １０．HARTクリニック受診の理由 (必須)
    子供が欲しいその他(理由を入力)

    １１．HARTクリニック受診の動機 (必須)

    １１-１．HARTクリニック受診の動機入力欄
    ※Aの方は施設名と医師名をご入力ください

    １２．紹介状はありますか
    ※「あり」の方は、紹介元施設名をご入力ください
    なしあり

    １３．体外受精を希望されますか (必須)

    １４．初経は何才のときですか (必須)

    １５．月経は順調にありますか (必須)

    １６．月経は何日型で、何日間続きますか (必須)

    周期

    日数

    １７．月経のとき、痛みますか (必須)

    １８．月経の量は多いですか (必須)

    １９．月経の中に血塊（かたまり）がありますか (必須)

    ２０．最近の月経は、いつからはじまり何日間続きましたか (必須)

    開始日

    日数

    ２１．これまでの妊娠回数 (必須)
    なしあり(回数を入力)

    ２２．これまでの妊娠・分娩について、該当するものにチェックをしてください　(必須)
    ※ご夫婦間で共有していない妊娠歴の入力はお控えください

    ２２-１．上記妊娠歴について、A～E・年月・その時の年齢・週数・児の性別・児の体重・児の健康状態を、分かる範囲で時系列順にご入力ください
    【入力例】
    年月：例）2015年5月、児の体重：例）3150g、児の健康状態：例）健康

    妊娠歴詳細①

    妊娠歴詳細②

    妊娠歴詳細③

    妊娠歴詳細④以降は、下記にご入力をお願いします
    【入力例】
    ①A　2015年5月　30歳　38週　男　3150g　健康
    ②B　2020年10月　35歳　8週　等

    ２３．今までかかった病気があれば、病名とその時の年齢をご入力ください（妻） (必須)
    ※「あり」の場合の入力例（扁桃肥大 15歳）
    なしあり(病名と年齢を入力)

    ２４．今までかかった病気があれば、病名とその時の年齢をご入力ください（夫） (必須)
    ※「あり」の場合の入力例（扁桃肥大 15歳）
    なしあり(病名と年齢を入力)

    ２５．今まで受けた手術があれば、手術名とその時の年齢をご入力ください（妻） (必須)
    ※「あり」の場合の入力例（扁桃腺摘出術 15歳）
    なしあり(手術名と年齢を入力)

    ２６．今まで受けた手術があれば、手術名とその時の年齢をご入力ください（夫） (必須)
    ※「あり」の場合の入力例（扁桃腺摘出術 15歳）
    なしあり(手術名と年齢を入力)

    ２７．食べ物や薬剤でアレルギーがある場合ご入力ください（妻） (必須)
    ※「あり」の場合の入力例（ピーナッツ 等）
    なしあり(詳細を入力)

    ２８．薬剤や注射剤で副作用がある場合ご入力ください（妻） (必須)
    ※「あり」の場合の入力例（ロキソニン 等）
    なしあり(詳細を入力)

    ２９．ご主人は精液検査を受けたことがありますか (必須)

    ２９-１．精液検査を受けた施設・時期・指摘された内容(結果)・データについて
    ※精液検査「あり」の方は、わかる範囲で全てご入力ください

    施設

    時期

    結果

    データ

    ３０．今まで不妊治療を受けたことはありますか (必須)

    ３１．治療歴「あり」の方は、下記情報をわかる範囲で全てご入力ください

    不妊治療期間は何年(何ヵ月)ですか

    一般不妊治療施設名

    一般不妊治療で指摘された原因

    一般不妊治療で行ったものにチェックしてください (必須)

    ★一般不妊治療内容入力欄
    ※上記で②と③にチェックをした方はご入力ください

    ②の結果

    ③の回数

    体外受精施設名

    これまでに、保険診療での体外受精の治療を行ったことがありますか

    体外受精の治療で行ったものにチェックしてください (必須)

    ★①採卵について、実施回数と最終実施時期をご入力ください

    回数

    時期

    ★②IVFについて、実施回数をご入力ください

    回数

    ★③ICSIについて、実施回数をご入力ください

    回数

    ★④新鮮胚移植について、実施回数と最終移植時期をご入力ください

    回数

    時期

    ★⑤凍結胚移植について、実施回数と最終移植時期をご入力ください

    回数

    時期

    ※今後の治療に関わりますので、可能な限り正確な情報のご入力をお願いいたします

    ３２．初診で、特に質問したいことをご入力ください

    ３３．初診申し込みフォームで入力したメールアドレスを再度ご入力ください (必須)

    内容確認ページはございません。最後に内容のご確認をお願いいたします。
    (チェックして送信ボタンを押してください。)

    個人情報などのデータを安全に管理するため、SSLを利用した暗号化通信を使用しています。患者様の個人情報は、SSLによって保護されますのでご安心ください。また、いただいた情報は厳重に保管いたします。